OŚWIADCZENIE
O SPRAWOWANIU OPIEKI NAD DZIECKIEM W WIEKU DO 8 LAT W ZWIĄZKU Z ZAMKNIĘCIEM Z POWODU COVID-19 ŻŁOBKA, KLUBU DZIECIĘCEGO, PRZEDSZKOLA LUB SZKOŁY
Wypełnij to oświadczenie, jeżeli jesteś rodzicem i ubiegasz się o wypłatę dodatkowego zasiłku opiekuńczego z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem w wieku do ukończenia 8 lat w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza.
Dane wnioskodawcy
PESEL (jeśli nie masz nadanego numeru PESEL podaj serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adres ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer telefonu …………………………………………………………
Oświadczenie
Oświadczam, że sprawowałam/em osobistą opiekę nad dzieckiem/ dziećmi w okresie (podaj daty):
od …………………….. do …………………, od ………………….. do …………………, od ………………….. do ………………………
w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka – klubu dziecięcego – przedszkola – szkoły*/.
Dane dziecka/ dzieci (imię, nazwisko, PESEL):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że w okresie, za który ubiegam się o zasiłek opiekuńczy:
- był*/ / nie było*/ drugiego rodzica / współmałżonka mogącego zapewnić opiekę dziecku/dzieciom.
Drugi rodzic / współmałżonek:
- nie otrzymał dodatkowego zasiłku opiekuńczego*/,
- otrzymał dodatkowy zasiłek opiekuńczy*/ z powodu sprawowania opieki nad dzieckiem / dziećmi w wieku do ukończenia 8 lat w związku z zamknięciem z powodu COVID-19 żłobka, klubu dziecięcego, przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza za ……………….. dni.
*/ niepotrzebne skreślić
………………………………………………
Data i podpis